隨著人工智慧否決的健康保險索賠案件增加，全國範圍內的挫折感也隨之上升。
UnitedHealthcare執行長Brian Thompson遇害事件引發了全國關於醫療成本攀升和保險索賠遭否決的廣泛討論。
目前，人工智慧（AI）每天用於否決數百萬份健康保險索賠，而三分之二的醫療機構計畫在未來三年內增加對AI的投入。
健康保險和AI的現狀
Robert Wood Johnson Foundation的資深政策官員Katherine Hempstead博士在Ethnic Media Services簡報會上指出：「健康保險往往是保險行業中，投保人與保險公司之間關係最脆弱、最不穩定且功能最差的一個例子。」
她接著表示：「與一次性的索賠（如壽險索賠）不同，健康保險涉及投保人與保險公司之間的持續接觸——通常發生在投保人生病或擔心未來健康的情況下……當醫療提供者說某些治療是必要的，但保險公司表示不必要時，投保人會感到基本的無力感……此外，各州和不同保險計劃之間的保障內容存在巨大差異。」
一份2024年11月的調查顯示，美國民眾對本國醫療體系的評價降至2001年以來的最低點，僅有44%的受訪者認為醫療質量優秀或良好，28%認為保險覆蓋優秀或良好。
為何美國人對醫療系統越來越不滿？
「諷刺的是，一個原因在於更多人加入了受管理的醫療計劃和Medicare Advantage計劃。這本是一件好事，但也是索賠否決問題（尤其是改變生活的藥物，如治療糖尿病和肥胖的GLP藥物）日益凸顯的環境之一。」
Medicare Advantage（MA）是由私人保險公司運營的聯邦醫療保險計劃，為老年人和殘障人士提供保障。
2024年10月，美國參議院的一份報告指出，三大MA公司——聯合健康保險、Humana和CVS，共覆蓋60%的參保者——在2019年至2022年間，大幅增加了算法自動化的索賠否決率，並系統性地限制包括家庭護理和長期住院治療在內的後續護理（PA），以最大化利潤。
- 聯合健康的PA否決率從2020年的10.9%升至2022年的22.7%；
- Humana的PA否決率是總否決率的16倍；
- CVS的PA否決率保持不變，但PA申請量增長了57.5%。
Hempstead指出：「當人們提出申訴，尤其是媒體介入時，許多否決決定會改變，這讓人們對保險公司的態度更加憤世嫉俗，因為他們覺得保險公司會試圖在曝光或被施壓之前否決服務。」
她補充道：「這種現象加劇了不平等，因為不以英語為母語、低收入或教育程度較低的人群更不可能對決定提出爭議。」
優先授權和AI的影響
越來越多的索賠否決與優先授權有關，這是指在患者獲得某項服務或處方之前需先獲得保險公司批准的過程。
匹茲堡大學健康政策與管理助理教授Miranda Yaver博士表示：「我們使用優先授權和自動化工具來加速流程、抑制過度處方並對醫療支出施加控制，而美國的醫療支出非常高……但在醫療領域，錯誤的影響可能非常嚴重。我們在醫療上的支出中，有很大一部分不是用於醫療，而是管理。」
目前，美國每花費5美元中就有1美元用於醫療，占國內生產總值（GDP）的17%；而1960年這一比例僅為5%。
限制人工智慧的使用
「我們幾乎是唯一一個以這種方式運作的工業化國家，這確實令人遺憾。」加州州參議員Josh Becker說。他是《醫師決策法案》（SB 1120）的作者，該法案限制AI的應用範圍，要求由醫師最終決定患者應接受的治療，並監督AI做出的決策，如索賠請求和優先授權程序。
這項法案已於去年9月由州長Gavin Newsom簽署，並將於2025年1月5日生效。
「我們需要人性化的元素來確保醫療決策以患者福祉為優先，而非自動化的流程。」Becker解釋說。
「AI在疾病檢測或影像閱讀等方面將扮演重要角色，但我們討論的是那些只有經過專業培訓的醫師才能做出的適當醫療決策，這具有重大風險。」貝克繼續表示。
例如，在2023年，Cigna Healthcare因涉嫌使用AI算法在前一年內拒絕超過30萬個已預先批准的索賠案件而在加州面臨訴訟。據稱，該公司平均僅花費1.2秒就否決一份索賠，而被客戶申訴的索賠中有80%最終被推翻。
Cigna為1,800萬美國人提供或管理健康保險計劃。訴訟指控，其中一名Cigna醫學主任Cheryl Dopke在一個月內大約拒絕了6萬份索賠。
同樣在2023年，營利性健康保險公司共賺取了707億美元的利潤。「這或許部分得益於這些否決實踐。」Becker指出，「顯然，他們在成本控制方面做得相當好。」
「如果你每1.2秒就否決一份索賠，那你根本沒有真正考慮患者的需求。」他補充道，「我們不應該花費這麼多醫療資金在與這些索賠爭議上。我們應該將更多資金投入到需要幫助的患者身上。」
作者：塞倫·奧茲圖克
