長期護理是一個世界性的難題。目前世界上長期護理保險制度主要有四種典型模式，分別是以美國為代表的市場主導模式、以德國為代表的雙軌運行模式、以新加坡為代表的公私合作模式和以日本為代表的全民社會保險模式。
在這些模式中，除了美國以外，大多數國家都以政府的強制力作為保障，建立了有獨立融資渠道、強制性參與、人口覆蓋面廣的社會性長期護理保險制度。
為應對老齡化挑戰，20世紀70年代以來，各發達國家都相繼建立起長期護理體系。美國是長期護理保險出現較早的國家，是“自由主義”福利模式的“補缺型”最突出的代表，具有競爭性、靈活性、可保性等特點，且不斷建立健全長期護理服務監督管理制度。
在嚴重老齡化、需要長期護理服務人數不斷增加，家庭核心化明顯、提供長期護理服務不足，護理費用不斷上升的社會大背景下，美國長期護理保險應運而生，蓬勃發展。
老齡化程度不斷加劇
在美國，醫療技術的進步，營養和生活條件的改善，延長了人們的預期壽命，老年人口的絕對數和相對數均處於不斷增長中。 1900年美國老年人口309.9萬人，佔總人口的4.08%，隨著美國醫療水平的提高，人們生活質量的改善，人口壽命不斷延長，美國於20世紀40年代步入老齡國家行列。 1950年，美國老年人口占總人口比例進一步上升，最終升至8.14%。且據預測，美國戰後的嬰兒浪潮一代——出生在1946和1964之間的7820萬人，正在快步進入老年階段，他們的老年期將比以往任何一代的老年期更長，且到2030年，每5個美國人中就有一個人為65歲或以上。而其中，高齡老年人增長速度更快，85歲及以上老年人數佔總人口比例由1950年的0.4%增長到1980年的1.0%。隨著老齡化的日趨嚴重，美國將面臨高齡化、失能化等更多挑戰，而其中伴隨著慢性病風險的增大，越來越多的老年人將依賴於長期護理服務。 20世紀70年代的美國，面臨著較為嚴重的老齡化趨勢以及日益增長的護理服務需求。
護理費用負擔不斷攀升
隨著老齡化的日益嚴重，需要長期護理服務的人數日益增多，需求的旺盛使得護理費用不斷飆升。 1960年到1970年間，美國私人健康護理總支出由236億美元增長到679億美元，醫院護理總支出由93億美元上升到280億美元，家庭健康護理從1億美元上升至2億美元。據相關數據顯示，1977年，美國對65－69歲護理居住者每月收取656美元，而85歲及以上老年人收費在715－755美元間。雖然以單位計算護理服務時，護理保險費用是低於急性醫療費用的，但是護理服務的長期性，往往使護理服務使用者不堪重負。美國的長期護理是非常昂貴的，在一家護理院每年每一單間“私人付費”可達75000美元，一般而言，家庭健康護理每小時20美元。面對日益嚴重的老齡化、長期護理服務需求的不斷增加、通貨膨脹和護理費用的不斷上漲，美國長期護理費用並不是一般老人所能承擔的，雖然美國醫療保險會提供一部分機構護理補償，但是獲得條件極為苛刻，因而美國長期護理保險應運而生且發展較快。
家庭提供長期護理服務能力下降
傳統的家庭護理模式一直存在，但是隨著家庭核心化趨勢日益明顯，家庭提供的長期護理服務逐漸不足。家庭核心化被認為是工業化的產物，隨著美國工業化進程的加快，美國家庭的核心化趨勢日益明顯。據相關數據顯示，1970年美國已婚夫婦家庭佔所有家庭類型的70.5%，而其中核心家庭佔所有家庭的比例達40%。隨著家庭小型化和丁克家庭的增多，將使老年人獨居和與配偶同住的現象逐漸增多，因此，老年人生活照料變得不能僅僅依靠子女完成。此外，一般而言傳統的家庭護理將由婦女完成，但是隨著現代化的不斷發展，婦女已經不再僅僅局限於家庭當中，而是走出家庭開始就業或參與更多的社會活動。並且根據美國家庭及工作協會(Families Work Institute)的研究結論，對家庭成員中的老年人進行護理，會把正在受僱用員工的感情和身體拖垮。家庭小型化、家庭非正式護理的缺位，急切需要正式護理力量的介入。
長期護理社會保障不足
美國的社會保障制度在強調政府主導責任的同時，重視市場化力量，在現實中形成了保障對象的選擇性、條件苛刻和低水平的特點，反映在長期護理的社會保障方面也是如此。在美國，為正式的長期護理付費的公共醫療資金主要來源於兩個方面：醫療照顧計劃(Medicare)和醫療救助計劃(Medicaid)。美國於1965年推出了這兩項計劃。醫療照顧計劃是一項社會醫療保險制度，主要為65歲以上老人或殘障者提供保障，只為專業護理費用支付數額有限的津貼，不包括監護護理和非專業護理服務，承擔最高達100天的專業護理費用，前20天給付全額，後80天作適當扣除給付。由此可見，醫療照顧計劃是為急性醫療護理而設計，僅覆蓋有限的長期護理費用。醫療救助計劃(Medicaid)是對低收入人群提供的社會救助性質的醫療服務，由聯邦政府和州政府共同承擔,聯邦政府出資55%，州政府支付45%的經費。該計劃限制選擇護理機構的自由，僅保障部分長期護理費用,救助對象僅限於生活水平在州貧困線以下的人，申請醫療救助計劃，必須符合苛刻的收入與資產限制條件，收入與資產超過規定者若想得到醫療救助，必須是由於支付高昂的護理費而導致家產消耗殆盡並符合低收入家庭醫療救助計劃的規定，或者把超過規定的收入與資產上交。由此可見，醫療救助計劃提供的長期護理保障針對低收入人群設計，普通人只有在因支付長期護理費用發生破產後才可以得到相應的社會保障。
商業健康保險市場的發展
美國是一個高度市場化的國家，在健康保險方面亦是如此。在發達國家中，美國是唯一沒有提供全民醫保的國家，它只對老年人、殘疾人、窮人、兒童、現役軍人、退役軍人等特殊群體提供公共醫療保險計劃，而其他人的醫療保障完全由市場解決。美國的商業健康保險，大體有三種運營方式：一是由私營商業健康保險公司經營的健康保險計劃；二是由非營利性組織“藍十字”和“藍盾”經營的健康保險計劃；三是由健康維護組織等預付群體行醫組織經營的健康保險計劃，即管理式醫療。 1847年，費城健康保險公司最早在美國提供商業健康保險；1958年，有75%的美國人投保了不同形式的商業健康保險。至1983年底，已經有19200萬人——美國非慈善人群的83%參加了一種或多種形式的商業健康保險，包括86%的65歲以下的人約17600萬人，60%的65歲及以上的老年人近1600萬人。有800多個私營保險公司開展個體和/或團體健康保險，1983年底服務面已達11100萬人。商業健康保險市場的發展為商業長期護理保險打下了良好的市場基礎。綜上所述，在社會保障提供方面市場化的理念，以及堅實的商業健康保險市場基礎是美國選擇商業性長期護理保險道路的主要原因。
文/黃曉東
