瞭解 Medicare Advantage: HMO 和 PPO

Medicare Advantage 計劃(也稱為 Medicare C 部分)為 Medicare 參與者提供傳統醫院 (A 部分) 和醫療保險 (B 部分) 計劃不提供的選項。

儘管所有 Medicare Advantage 計劃都必須包括與 Original Medicare 相同的承保範圍,但許多計劃還包括處方藥保險、健康和健身計劃和/或牙科、聽力和視力福利。

什麼是 Medicare Advantage 計劃?

Medicare Advantage 計劃由經過 Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 核准的私人保險公司提供。這些計劃必須遵循 CMS 規定,並承保 Medicare A 部分 和 B 部分中包含的所有服務。有些計劃無需您在標準 B 部分每月保費之外支付額外費用,但有些卻需要您支付額外費用。某些承保服務可能適用自付額、共付額和共同保險金。

此外,選擇 Medicare Advantage 計劃:

  • 您可能需要使用計劃中的護理提供者(通常稱為網路內提供者)來獲得最低成本的服務。
  • 您所支付的費用將不會超過 Original Medicare 收取的服務費用(包括化學療法、透析和專業護理機構護理等服務)。
  • 您的年度自付費用將有上限(即使 Original Medicare 並無此設定)。

大多數 Medicare Advantage 計劃的結構都屬於 健康維護組織 (HMO) 或優選提供者組織 (PPO) 計劃。如果您對 Medicare Advantage 計劃感興趣,那麼您將需要瞭解 HMO 和 PPO 在承保範圍和費用方面的區別。

HMO PPO — 重要區別

HMO 和 PPO 都建立了由醫院、醫生和服務提供者組成的網路,以降低您的成本。這些計劃之間的最大區別在於對計劃之外的醫生或其他護理提供者看診時,它們所提供的靈活性。

  • HMO 通常要求消費者選擇一位主治醫師 (PCP),他們會承擔護理協調員職責。專科醫生或其他提供者的服務通常需要 PCP 的轉診,並且這些轉診通常僅限於 HMO 網路中的其他提供者。如果您選擇網路外的醫生或其他醫療服務提供者,則可能需要承擔更高的費用。
  • 大多數 PPO 都不要求您有 PCP,並且您可以直接與您選擇的任何專科醫生進行預約。但是,如果您選擇 PPO 網路內的護理提供者,您的費用通常會更低 – 在網路外醫生處就診可能意味著更高的費用和另外的自付額。

常見問題 (FAQ) 

這些差異對您意味著什麼?回答以下問題可以幫助您確定 HMO 和 PPO 哪一個更適合您。

問:HMO PPO 的費用是否不同?

答:由於 HMO 消費者必須使用 HMO 網路內的醫院和服務提供者,因此他們通常會支付更低的保費。使用 HMO 的自付費用也會更低。

問:如果我已經在使用 HMO 網路外醫生或專科醫生的服務,那麼 HMO 是否會承保這些費用?

答:除非有真正的醫療緊急情況,否則 HMO 通常不會承保網路外服務。PPO 可以提供更大的靈活性,但是您的共付額/共同保險金將更
高,並且將有單獨的自付額。

問:我是否能在 HMO PPO 中獲得處方藥保險?

答:是的,作為計劃福利之一,大多數 Medicare Advantage HMO 和 PPO 都提​​供 Medicare Advantage 處方藥計劃。

問:我是否需要管理我的索賠?

答:由於 HMO 是一個封閉式網路,因此您通常無需向 HMO Medicare Advantage 計劃提出索賠。如果您有 PPO 計劃,則您可能必須直接向網路外提供者支付自付費用,然後再提出補償索賠。

Leave a Reply

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.

%d bloggers like this: