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保險公司如何決定為何種藥物付款以及何時支付呢?據全國最大藥物福利管理商Express Scripts,在決定是否覆蓋某種最新治療方法時,保險公司和其他付款人首先觀察藥物效果,而不是費用。

一家保險公司或藥房福利管理公司先決定在一份名為處方集的保險覆蓋治療方法列表中是否加入某種藥物,然後才確定病人最終支付價格。

首席醫療官Steve Miller說,處方藥成本已成為醫生和病人一個日益關心的問題,但在一個Express Script獨立委員會確定一種新藥是否被覆蓋時,它並不是一個被考慮的因素。

這個委員會由15名醫生和藥劑師組成。他們對聯邦監管機構批准一種藥物所採用的資訊進行評估,然後決定這種藥物是否應該被覆蓋。

一些保險支付決定附有資格要求,比如病人是否符合特定標準或要求他們首先試用其他治療方法。這些要求對病人藥物獲取能力形成限制。醫生說,因為這些限制性要求,有些病人很難獲得Repatha。Repatha是一種新降膽固醇藥物,一年費用大約14000元。

保險公司主要依靠藥房福利管理商設置一份確定病人最終支付金額的列表。一些列表分層設置,底層藥物通常是仿製藥或最便宜的藥。最高層藥物會包括即使病人有保險也得支付數百元的專科藥物。

一種藥物是否會在列表上會取決於是否有一種類似藥物已經出現在市場上。當來自Gilead Sciences的突破性丙型肝炎藥物Sovaldi和Harvoni數年前首次亮相時,Express Scripts必須納入它們。它們一個療程費用超過8萬元,但這兩種藥物基本上能夠治癒一種慢性病,並且它們沒有競爭對手。

但是當制藥商AbbVie生產出有類似治癒率第三種藥品Viekira Pak時,Express Scripts有了價格折扣協商能力,並轉而只選擇了Viekira Pak。

全國最大的兩個藥房福利管理商Express Scripts and CVS Health Corp.說,Repatha在它們的覆蓋名單上。

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